Larval Tedavi ( Maggot Therapy )
Yaralari iyilestirmek için sinek larvalarinin (kurtçuklar) kullanimina dair pratik uygulamalar, yüzyillardir kullanilagelmektedir. Antibiyotik öncesi dönemde doktorlar, larvalarin yaralardaki nekrotik dokulari elimine ettigini ve hastalarda prognozu düzelttigine dikkat çekmislerdir. Larvalar, sürekli olarak ölü dokuyu uzaklastirmaya çalisir ve canli hücreleri bakterilerden temizleyerek ortaya çikarirlar. Larval tedavi, 1940'larda antibiyotiklerin kesfine kadar kabul görmüs ve yaygin olarak kullanilmistir. Antibiyotik-dirençli mikrop suslarinin ortaya çikmasiyla larval tedavi, yaralarin pratik bir sagaltimi olarak yeniden incelenmeye baslanmistir. Tedavide kurtçuklarin kullanilmasi veteriner hekimligi ile karsilastiridiginda özellikle beseri hekimlikte daha yaygindir. Sinek larvalari, geleneksel yöntemlerin basarisiz yada yetersiz oldugu durumlarda ülseratif lezyonlar, yaniklar, çesitli tipteki benign ve malign tümörler, apseler ve osteomiyelitisin sagaltiminda kullanilabilir. Diger yandan kurtçuklarin uygulanmalari kolaydir, oldukça ucuzdurlar ve sistemik antibiyotiklerin yol açtigi normal mide bagirsak florasina zarar vermezler ya da zararli kalinti birakmazlar. Enfekte ve gangrenöz yaralara kurtçuklarin uygulanmasiyla basarili bir iyilesmenin saglandigina dair birçok belgenin kaynagi, tarih öncesi devirlere ve farkli birçok kültürlere dayanir. Maya yerlilerinin, yaralari güneste kurutulmus sigir kaniyla sardiklari ve bu uygulamayla, birkaç gün içinde yaranin kurtlanmasini sagladiklari bilinmektedir. Avustralya'da yerli bir kabilenin, yaralari kurtçuklarla temizledigine dair bir protokol, kusaklar boyunca el degistirerek süregelmistir. Newfoundland'de balikçilarin ellerinde olusan ciddi bir enfeksiyon, yasli bir kadinin kurtçuklari kullandigi “anneden kalma” eski bir yöntemle tedavi edilmistir. Larval tedaviye dair ilk yazili dökümanlardan birinin Ambroise Pare'ye ait oldugu bilinmektedir. Charles XI ve Henri III zamanlarinda Fransa'da, bas cerrah olan Pare, 1557 yilindaki savasta yaralanan askerlerin yaralarini tedavi etmede kurtçuklardan yararlanmistir. Baron D.J. Larrey 1829'da, Napoleon'un askerleri arasinda cerrah subay olarak görev yaparken kurtçuklarin sadece nekrotik dokuya saldirdiklarini ve yaranin iyilesmesini hizlandirdiklarini gözlemlemistir. Iç savas süresince, konfederasyon cerrahlari Joseph Jones ve J.F. Zacharias, yaralari tedavi etmede kurtçuklari kullanmaya baslamislardir. Zacharias ‘' bir gün içinde (kurtçuklar) bizim kullandigimiz herhangi bir ajandan daha iyi sekilde yarayi temizlemislerdi. Eminim ki onlari kullanmakla birçok hayat kurtardik '' seklinde notlar tutmustur. Kurtçuklarin tibbi kullanimina dair ilk bilimsel çalismalar Dr. W.S. Baer tarafindan yapilmistir. Baer, I. Dünya Savasi'nda iki askeri tedavi ettikten sonra sineklerle ilgili genis çapta çalismalara baslamistir. Askerlerin savas alaninda 7 gün süresince yarali olarak, hiçbir müdahale görmeden yatmalarina ragmen parçali kiriklarinin ve abdominal yaralarinin saglikli bir granülasyon dokusu içeren binlerce kurtçuk tarafindan infeste edildigine dair yorum yapmistir. Antibiyotik-öncesi dönemde bu tipteki yaralardan mortalite orani % 75'e yakindi. Baer, 1920'ler ve 1930'lar boyunca, kurtçuklarin kullanilmasiyla osteomiyelitis ve kronik bacak ülserlerinden muzdarip 90'dan fazla hastanin tedavi edildigini bildirmistir. Kurtçuklarin nekrotik yaralari uzaklastirdigini ve saglikli granülasyon dokusunun olusmasini hizlandirdigini görmüstür. Amerika Birlesik Devletleri ve Kanada'da, 1935 yilina kadar, 200'ün üzerinde hastanede, 600'ü askin doktor, 5700 hastayi kurtçuklarla tedavi etmistir. Larval tedavi, malign meme ülserleri, yaniklar, apseler, skuamöz hücre karsinomalari ve subakut mastoiditis sagaltimlarinda da basariyla kullanilmistir. Penisilin ve sülfanomidlerin 1940'lardaki kesfiyle kurtçuklarla yapilan tedavi de daha az ragbet görmeye baslamistir. Diger yandan, antibakteriyellere-dirençli mikrop suslarinin ortaya çikmasiyla, beseri hekimlik yeniden larval tedavinin yararlarini “kesfetme” yoluna girmistir.
Veteriner Hekimlikte Larval Tedavi Uygulamalari
Beseri hekimlikte larval tedavinin basarili uygulamalarindan söz edilmesine karsin ayni durum, veteriner hekimlik için fazlaca geçerli degildir. Veteriner hekimliginde larval tedavi uygulamalari son derece sinirli kalmistir. Buna iliskin degerlendirmeler de asagida sunulmustur. 1953'de, 6-yasli Guernsey boganin, mandibulasini tutan, 2 yillik bir aktinomikozis (yumru çene) olgusunda, basin sag tarafini tamamiyla kaplayan 15 cm derinliginde ve 25 cm uzunlugunda kemik kütlesi tespit edilmistir. Kütleyi çevreleyen genis deri bölgesinin sinirlanmis , sis ve yangili oldugu klinik belirtilerin de ilerlemis sekilde oldugu görülmüstür. Hasta sahibinin de izniyle larval tedavi uygulanmistir. Beseri hekimlikten farkli olarak tedavide steril kurtçuklar kullanilmamistir. Bir kavanozdaki karaciger parçasi üzerinde L. sericatanin larvalari gelistirilmis ve sagaltimda kullanilmistir. Binlerce kurtçuk bir spatül yardimiyla yaraya uygulanmistir. Sagaltimi izleyen birkaç gün içinde sislik ve yangi gerilemis ve boga, çigneyip yutmaya baslamistir. Üç ay içinde boganin durumu daha da iyiye gitmis ve normal beslenme ve üreme etkinliklerine dönebilmistir. Lezyonu çevreleyen doku ise kabuk baglamistir. Baslangiç sagaltimindan 6 ay sonra, boga öncekine göre daha iyi bir duruma gelmistir ve hiçbir yangi belirtisi olmamasinin yaninda, deri de normal killarla örtülmüstür. Dekübit yarasi ve supuratif ülseri olan tavsanlarda yapilmis diger bir çalismada ise, Kocisova ve ark. Phormia regina larvalari direkt olarak yara bölgesine yerlestirilmistir. Ortalama 3 ila 6 gün sonra tedavinin olumlu sonuçlari görülmüs ve tavsanlarin tedaviyi iyi tolere ettikleri bildirilmistir. Kas içi enjeksiyon uygulamasi sonrasinda sol gluteal bölgesinde derin nekrotik apse sekillenen 25 yasindaki disi bir esek üzerinde yapilmis bir çalismada; yaranin cerrahi yolla yüzeydeki nekrotik dokulardan arindirildigi fakat derindeki nekrotik dokularin temizlenemedigi belirtilmistir. Bu hastaya tedavinin bir sonraki asamasinda steril Lucilia sericata larvalari uygulandigi ve yaranin yan etki görülmeden iyilestigi saptanmistir.
Larval Tedavide Kullanilan Kurtçuklar
Sinek kurtçuklarinin hepside larval tedavi için uygun olmadigi, Sarcophagidae familyasinin üyeleri (yumusak doku, et sinekleri) ve Cochliomyia hominovorax (screw solucani) türleri, canli dokulari da yediklerinden bu amaçla asla kullanilmamalari gerektigi bildirilmistir. En sik kullanilan larvalar Calliphoridae, özellikle de Lucilia sericata (greenbottle blowfly) ve Phormia regina (blackbottle blowfly)' dir ki bunlar sadece nekrotik dokularla beslenirler.
Etki Mekanizmasi
Larval tedavinin etki mekanizmasina iliskin kesin bir görüs söz konusu degildir, ancak bu konuda ileri sürülen düsünceler vardir. Asagida bunlara iliskin degerlendirmeler sunulmustur;
Larvalar, dokunun gerçekten sindirimini yaparlar,
Larvalarin fiziksel varligi, hastadaki eksudat olusumunu uyararak ve bakterilerin yikanarak uzaklastirilmasini saglar,
Larvalarin sekresyonlari yaranin pH'sini degistirir,
Larvalarin sindirim sistemlerindeki antibakteriyel maddeler, bakterileri parçalar,
Larval sekresyonlar, iyilesmeyi hizlandirirlar,
Larvalarin çok yavas olan hareketleri, granülasyon dokusu olusumunu uyarirlar.
Tam mekanizma, günümüze degin bilinmemekle beraber, yapilan çalismalar, yukaridaki önerilerin birbirini tamamlayici nitelikte olabilecegine isaret etmektedir.
Yapilan bir çalismada L. sericata 'dan, hemolenf, sindirim salgilari ve böcek yumusatici (insect molting) hormon 20-hidroksiekdizon toplanmis ve insan fibroblastlari üzerinde etkileri denenmistir. Bu ekstraktlarin her birinin fibroblast kültürlerini uyardigi fakat bu oranin, sadece % 12.5'luk büyüme hormonunun tek basina kullanildigi zamanki orana karsilik geldigi görülmüstür. Bununla birlikte, her bir ekstrakt, büyüme faktörü ile birlikte kullanildiklarinda fibroblastlari uyarici etkileri daha da belirginlesmistir.
Bir baska çalismada ise, larval sekresyonlarin kolajenöz yanik eskari ve nekrotik deri dokusunu yikimlama yetenegi denenmistir. Calliphora erythrocephala bir kavanoza yerlestirilmis ve salgilari toplanmistir. Ratlar anestezi edildikten sonra sirtlarinda 2 yanik yarasi olusturulmustur. Yanik lezyonlarindan biri kontrol olarak epitelizan kremle tedavi edilmis, diger yara ise bu kremle birlikte larval sekresyonlarla sagaltim görmüstür. Epitelizan kremle birlikte larval sekresyonlari da içeren yarada, sadece epitelizan krem uygulanan yaraya kiyasla daha belirgin yikimlanma gözlenmistir. Ayrica bu çalismada, sekresyonlardaki enzimlerin 24-48 saat süreyle dayanikli olduklari ve yine bu enzimlerin pansumanin üzerinden de etkili olabildikleri görülmüstür. Yine bu çalismanin devaminda, larval sekresyonlardaki enzimlerin tripsin, lösin aminopeptidaz, karboksipeptidaz A ve karboksipeptidaz B gibi enzimlerle ayni moleküler agirlik, özellik, inhibisyon ve duyarliliga sahip olduklari bulunmustur.
